La chirurgie est une forme de traitement local qui joue un rôle dans pratiquement tous les stades du cancer noir de la peau. L’ablation chirurgicale intégrale de la tumeur (excision) en tant que traitement est le traitement de premier choix, avant tout pour un mélanome localement circonscrit. Une intervention chirurgicale peut toutefois sembler être indiquée aussi aux stades avancés afin, par exemple, de soulager des symptômes ou de diminuer la grosseur de la tumeur et, ainsi, aussi ce que l’on nomme la charge tumorale.

Au stade I le traitement vise une guérison complète de la maladie. C’est pourquoi la méthode privilégiée est la biopsie excisionnelle, à savoir l’élimination intégrale du tissu présentant une mutation maligne. Dans ce cas, on retire également du tissu sain avec une marge de sécurité tout autour du mélanome afin de prévenir une nouvelle apparition de la tumeur au même endroit (récidive locale). La largeur de cette marge de sécurité dépend de différents facteurs, comme l’épaisseur et l’emplacement du mélanome.¹

En présence d’une tumeur d’une épaisseur de 1 mm ou plus (Stades I et II), une biopsie du ganglion lymphatique dit sentinelle est aussi pratiquée le plus souvent dans le cadre de l’intervention. Le ganglion lymphatique sentinelle (angl.: sentinel lymph node) est le ganglion lymphatique le plus proche d’une tumeur maligne dans la zone de drainage du liquide lymphatique. Cette biopsie consiste à prélever du tissu dans le ganglion lymphatique et à l’analyser en laboratoire pour constater s’il présente déjà des cellules cancéreuses (micrométastases). Dans certains cas on retire aussi le ganglion lymphatique entier. En présence de facteurs de risque supplémentaires, cet examen devrait aussi être réalisé sur des tumeurs moins épaisses (0,8 mm à 1 mm).^1,2

Lorsque le mélanome malin se trouve au stade métastatique (à partir du stade III), l’opération est pratiquée surtout s’il n’existe que des métastases isolées ou rares, si le risque inhérent à l’intervention est justifié et s’il semble possible de retirer le tissu tumoral dans son intégralité.

La radiothérapie représente une autre option de traitement local, pratiqué toutefois dans le traitement d’un mélanome que dans des cas particuliers. Elle est utilisée par exemple lorsque le mauvais état général du patient ou des comorbidités ne permettent pas d’opérer, après l’ablation de ganglions lymphatiques ou en présence de certaines formes de métastatisation, par exemple métastases cérébrales.

Une radiothérapie détruit des cellules cancéreuses par des ondes électromagnétiques puissantes. Ces rayonnements appliqués de l’extérieur endommagent la substance génétique des cellules cancéreuses, interrompant ainsi les signaux envoyés pour leur prolifération ou les mécanismes de contrôle. Il est de cette manière possible soit de détruire les cellules cancéreuses directement, soit d’empêcher l’apparition de nouvelles cellules cancéreuses.

La première mesure, et la plus importante dans le traitement du mélanome malin, consiste à éliminer la tumeur par une intervention chirurgicale, ce qui suffit fréquemment lorsque la maladie se trouve à un stade précoce. Mais les patients atteints d’une tumeur du stade III ou IV surtout présentent toutefois un risque accru de rechute, malgré l’ablation de la tumeur primaire et de toutes ses métastases, même s’il est impossible de détecter d’autres cellules cancéreuses dans l’organisme. On applique des mesures complémentaires de soutien afin d’empêcher que des cellules cancéreuses et des métastases susceptibles de circuler dans l’organisme sans pouvoir être décelées ne puissent entraîner une récidive. On espère avec ce traitement réduire le risque de récidive.

On dispose actuellement des traitements adjuvants possibles suivants dans le traitement du mélanome malin.

Interféron alpha
L’interféron alpha est une protéine produite par l’organisme lui-même, principalement par les leucocytes, ou globules blancs. Messager, l’interféron alpha active le système immunitaire dès que des agents infectieux pénètrent dans l’organisme, comme, par exemple, des virus. Un traitement du mélanome malin par interféron alpha vise, d’une part, à inhiber la prolifération des cellules cancéreuses et, d’autre part, à activer les cellules tueuses naturelles, les lymphocytes, qui combattent les cellules tumorales.

Il est fondamentalement important, avant d’opter pour ce traitement, d’effectuer une évaluation individuelle des bénéfices possibles et des effets secondaires relativement conséquents.

Immuno-oncologie
Le traitement immuno-oncologique active le système de défense de la personne en inhibant ce qu’on appelle des points de contrôle immunitaire qui, normalement, empêchent les cellules immunitaires d’attaquer les cellules saines. Les maladies cancéreuses mettent ces points de contrôle à profit pour se protéger du système immunitaire. L’approche immuno-thérapeutique du mélanome malin utilise des anticorps contre le point de contrôle immunitaire PD-1. Ces anticorps, nommés inhibiteurs anti-PD-1 ou inhibiteurs de point de contrôle, sont en mesure de mobiliser le système immunitaire contre la tumeur et, ainsi, de réduire nettement le risque de rechute des patients.¹²

Traitement ciblé
Les traitements ciblées sont dirigés contre des caractéristiques spécifiques des cellules cancéreuses. Il peut s’agir, p. ex., de protéines ou de mutations du patrimoine génétique. Les traitements ciblés interrompent certains signaux modifiés dont la tumeur a besoin pour croître. Comme ils ont une action spécifique, ils épargnent le plus souvent les cellules saines de l’organisme. Il faut souvent établir un diagnostic particulier pour savoir s’il est possible d’envisager un traitement ciblé. Si les cellules du mélanome présentent certains caractères de mutation, une mutation dite mutation BRAF V600, il peut être conseillé d’opter pour l’option d’un traitement ciblé adjuvant avec des inhibiteurs du BRAF ou du MEK susceptible de réduire considérablement le risque de rechute.¹³

S’il est impossible d’éliminer le tissu tumoral malin dans son intégralité par une opération chirurgicale, ou si, après une opération, de nouvelles colonisations tumorales inopérables apparaissent, on a recours à des traitements dits systémiques. Cela est le cas avant tout si le mélanome malin se trouve à un stade avancé. Ce genre de traitement vise à réduire la charge tumorale et, par-là, à soulager les symptômes ainsi que, dans le meilleur des cas, à prolonger l’espérance de vie.

Traitements ciblés
Le principe d’un traitement ciblé repose sur le fait que les tumeurs, chez environ la moitié des patients atteints d’un mélanome malin, présentent une modification (mutation) dans certains gènes. Ces mutations jouent apparemment un rôle dans la multiplication anarchique des cellules d’un mélanome et peuvent donc servir de cible médicamenteuse.

L’une de ces mutations génétiques capables de répondre à des médicaments est le gène B-RAF. Un traitement utilisant un inhibiteur du B-RAF vise à «désactiver» cette mutation et, ainsi, empêcher la tumeur de continuer à grossir. Un traitement ciblé avec des inhibiteurs du B-RAF, ou encore avec des inhibiteurs du MEK, peut réussir à faire reculer la maladie chez une partie des patients atteints de mélanome avec cette mutation génétique.⁴

Chimiothérapie
La chimiothérapie utilise des agents actifs qui tuent les cellules cancéreuses, ou qui bloquent ou ralentissent la croissance et la prolifération de ces cellules. Dans ce cas, les médicaments exploitent le fait que les cellules tumorales se divisent très rapidement et sont donc assez souvent vulnérables dans leur phase de division cellulaire. Une chimiothérapie ne peut toutefois pas faire la différence entre cellules malignes et cellules saines et agit en partie aussi sur des cellules saines qui se divisent relativement rapidement. C’est pourquoi les agents chimiothérapeutiques ont généralement des effets secondaires comme une chute des cheveux, des nausées et des diarrhées. Il est toutefois possible de nos jours de traiter les effets secondaires avec des médicaments adaptés, voire de les supprimer presque entièrement. Les cheveux repoussent généralement très vite une fois le traitement terminé. Lors d’une chimiothérapie, on administre en outre des agents actifs censés activer le système de défense de l’organisme afin de combattre les cellules tumorales malignes de l’intérieur et de renforcer l’action de la chimiothérapie. Contrairement aux substances immuno-oncologiques ces approches immuno-thérapeutiques ont une action toutefois très générale.

Le principe thérapeutique de l’immuno-oncologie consiste à renforcer les aptitudes du système immunitaire de l’organisme dans sa lutte contre les cellules cancéreuses. Il est prouvé que le système immunitaire réagit à de nombreuses maladies avec une réponse immunitaire. Cela signifie que l’organisme reconnaît les cellules devenues malignes et active son système de défense pour combattre ces cellules et les rendre inoffensives. De nombreux indices portent à croire qu’un mélanome déclenche une telle réponse immunitaire.⁵

Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire
On considère que l’un des critères essentiels de l’immuno-oncologie actuelle est son action sur des éléments-clés du système immunitaire: les points de contrôle immunitaire. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire s’attaquent à une certaine molécule-clé qui limite habituellement l’activation des lymphocytes T et peut protéger ainsi l’organisme contre une réaction immunitaire excessive. Cette désactivation naturelle est utile chez les personnes en bonne santé pour empêcher les lymphocytes T d’attaquer des tissus sains. Le blocage thérapeutique de cette molécule-clé réactive le système immunitaire et permet une réaction immunitaire durable renforcée, déclenchée par les lymphocytes T, contre les cellules tumorales.⁶

L’approche du traitement immuno-oncologique par blocage des points de contrôle immunitaire vise ainsi en premier lieu une réactivation du système immunitaire, mais pas la tumeur elle-même.^7,8

Le blocage du point de contrôle immunitaire CTLA-4 est considéré depuis 2011 comme l’une des premières stratégies thérapeutiques mises en applications dans la pratique en immuno-oncologie.

Une autre voie de signalisation utilisée par les cellules cancéreuses pour échapper au contrôle du système immunitaire est celui du PD-1 (Programmed Death 1). Les inhibiteurs anti-PD-1 réactivent les leucocytes T antérieurement bloqués par la tumeur. Une fois réactivés, ces leucocytes T prolifèrent et peuvent détruire les cellules tumorales.¹¹

Ce processus peut faire reculer le mélanome, ou les cellules tumorales.

Vaccins anticancéreux
Les vaccins anticancéreux font depuis des dizaines d’année l’objet d’études pour le traitement du mélanome. Entre-temps un vaccin fabriqué à partir de virus d’herpès modifiés, injecté directement dans le mélanome, a été autorisé. Ils sont modifiés de sorte de proliférer uniquement à l’intérieur des cellules cancéreuses, et ce, jusqu’à leur destruction. Il y a alors libération de messagers qui permettent au système immunitaire de l’organisme d’identifier les cellules cancéreuses et de les attaquer.

Il existe entre-temps de nombreuses substances nouvelles en cours d’étude clinique qui déclenchent une (ré)activation du système immunitaire. L’approche immuno-oncologique pourrait, pas seulement pour les patients atteints d’un mélanome malin, mais aussi pour d’autres types de cancers, prolonger les perspectives de survie des patients avec le maintien le plus longtemps possible de leur qualité de vie, même si leur maladie cancéreuse se trouve à un stade avancé.

Suivi médical
Un rôle décisif dans le traitement revient également au suivi médical ou aux examens de contrôle réguliers. Les résultats de ces examens permettent au médecin traitant de surveiller l’état général du patient, d’adapter son traitement individuellement et de détecter à temps des changements éventuels nécessitant d’autres démarches de traitement.

Les patients atteints d’un mélanome devraient donc non seulement veiller à respecter leurs propres rendez-vous, mais aussi inciter leur famille à réaliser des examens préventifs réguliers précoces. En effet, des antécédents familiaux comptent parmi les principaux facteurs de risque pour l’apparition d’un mélanome. En dehors de l’auto-examen, un examen dermatologique complet régulier chez le médecin est très important en cas d’antécédents familiaux considérables. Il permettra de dépister précocement d’éventuelles lésions malignes et, le cas échéant, de les traiter à temps.

Le traitement du mélanome malin et le pronostic pour le patient dépendent en grande partie du stade de la maladie.

Si une tumeur est découverte à un stade précoce, elle peut le plus souvent être éliminée dans son intégralité par une intervention chirurgicale. Une fois le traitement terminé et, le cas échéant une rééducation, les patients retrouvent leur environnement habituel. Commence alors non seulement la réintégration dans la vie de tous les jours (professionnelle), mais aussi une phase de traitement importante: le suivi de la tumeur. Les examens de contrôle réguliers (tous les trois, ou plus tard tous les six mois) représentent à la fois un suivi médical et une mesure préventive: d’une part, ils aident à détecter des maladies concomitantes ou consécutives au mélanome malin et à les traiter en conséquence, et, d’autre part, ils sont décisifs pour un diagnostic précoce d’éventuelles nouvelles tumeurs susceptibles d’apparaître (prévention tertiaire). C’est pourquoi il est extrêmement important pour le pronostic futur de se présenter régulièrement à ces examens de contrôle et de les réaliser soigneusement.

Ce dont le patient peut se sentir capable dans son quotidien pendant et après le traitement dépend de son état général sur le plan physique et mental. Une activité physique et une alimentation saine renforcent le système immunitaire et ont toujours un impact positif sur le bien-être de la personne. Mais les patients devraient s’informer individuellement auprès de leur médecin sur les points particuliers dont ils doivent tenir compte. Le retour dans la vie professionnelle est lié là encore à des conditions différentes pour chaque personne concernée et devrait être planifié en accord avec les médecins, les proches et l’employeur.

Alors que, dans la première phase, le patient est le plus souvent suivi par une équipe de médecins appartenant à diverses spécialités, le suivi relève généralement de la responsabilité d’un seul interlocuteur (p. ex. le médecin de famille). Ce médecin doit absolument être tenu au courant de toutes les démarches et de tous les résultats du traitement suivi jusque-là et devrait, dans le cas idéal, également connaître les conditions de vie du patient et son état de santé général actuel.

Si la maladie est déjà bien avancée ou si la tumeur a déjà produit des métastases, le traitement sera plus complexe que pour des stades précoces, et des changements durables viendront bouleverser la vie de tous les jours pour de nombreux patients. La peur est souvent présente en permanence: la peur du traitement et des effets secondaires possibles, la peur de l’avenir et aussi la peur de devoir mourir. Il est important que les patients acceptent ces peurs et apprennent à les affronter. Ils trouveront pour cela un soutien surtout auprès de leur famille et de leurs amis, ou dans l’échange au sein de groupes d’entraide. Il peut par ailleurs, dans certaines circonstances, être utile d’avoir recours à une aide professionnelle pour appréhender la nouvelle situation.

La façon dont les patients gèrent leur maladie et ce qui les aide est tout aussi individuel que le traitement qui leur est prescrit. Toutefois, une chose s’applique à tous: une activité physique légère régulière et une alimentation saine et équilibrée contribuent à renforcer l’organisme pour mieux supporter le traitement et les phases de régénération et pour soutenir le système immunitaire. Des exercices ciblées de relaxation comme la méditation ou le training autogène aident à retrouver le calme et à mieux résister stress émotionnel et physique.